主办单位

主办方

联系方式

姓名：

安 全

联络员

姓名：

电话：

电话：

活动名称

活动类型

□思想   □学术  □运动   □艺术  □志愿   □其它

行程信息

外出人数

交通方式

起讫时间

去程

年   月  日   时出发，   年  月 日   时到达

返程

年   月  日   时出发，   年  月 日   时到达

活动地点

活动简介

须另附*详细活动方案、*安全保障预案、*校外活动安全责任协议书，此处请简要描述：

                                   社团负责人签名：                          

                                年   月   日  

活动主要负责人

 姓名

  职务

  院系班级

  联系电话

经费

预算

指导老师

意见

（如：我对本次活动的情况已经充分了解，将带队并全程参与此次活动。）

指导老师签字：

                                     年   月   日

指导单位

意见

（如：我单位对本次活动的情况已经充分了解，并清楚地知晓指导单位对本次活动负有安全监督和指导责任，确保活动安全有序进行。）

                              挂靠单位签章：

                            年   月   日

社团管理

部门意见

社团管理部门签章：

                             年   月   日

校团委

意见

                             校团委签章：

                             年   月   日